Версия для слабовидящих

Вызов врача на дом

8 (495) 637-84-20

Неотложная помощь

103

Единая справочная служба

8 (495) 637-84-32

Горячая линия

8 (495) 779-66-09


Заявление на прикрепление Онлайн



Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в любое подразделение нашей поликлиники для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.



Сведения о заявителе:


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 18.05.1986

Пол
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность




Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из паспорта
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата



Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?


Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)


Эти сведения можно взять из паспорта

Где это в Паспорте?


Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00.
Необходим для рассылки СМС уведомлений.



Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним данные, полученные из этой формы.